החלטה בתיק ת"א 26715-08-12

זוהי תביעה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח שתי פוליסות ביטוח שהונפקו על ידי המשיבה. התובעת מבקשת למחוק סעיפים שונים מכתב הגנתה של הנתבעת. הבקשה מבוססת בעיקרה על רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי נ'  חביב אסולין וההלכות  שבעקבותיה, שלפיהן אסור למבטחת להתגונן בטענות  שידעה כשדחתה תביעה לתגמולי ביטוח ולא צוינו בנימוקיה לדחיית התביעה, אלא אם מדובר בטענות שבאו לעולם מאז. במכתב שבו דחתה המשיבה את התביעה צוינו שלושה נימוקים לדחיה:  (א) שהתביעה לא עונה על הגדרת "מקרה ביטוח" בפוליסה - תוך הפניה לסעיף הרלבנטי שבו שני "ענפים": הראשון עניינו במי שאיבד  75% מהכושר לעסוק בעיסוק או במקצוע שעליהם הצהיר בהצעת הביטוח עקב תאונה או חבלה. השני, שבפועל המבוטח עובד או מקבל שכר עבור עבודה. (ב) שלפי הידוע למבטחת התובעת כשירה לשוב לעבודה. (ג) שלפי חוו"ד המומחים שבדקו את התובעת היא היתה כשירה לשוב לעבודה בהיקף מלא.

הבקשה שבפני אינה מנסה רק למנוע מהנתבעת להתגונן בטענות חדשות, אלא בעיקר מנסה לצמצם את יכולתה לפרט את הטענות שהעלתה במכתב הדחיה, לצקת לתוכן תוכן, או לבססן בראיות.  כמעט כל רכיבי הבקשה מבוססים על ערבוב בין "טענות" ו"אמצעי הוכחה".  התובעת  מתבססת על כללים האוסרים את "הרחבה חזית" הדחיה, כדי לנסות למנוע מהנתבעת הוכחת טענות הגנתה המקוריות. ביטוי בוטה במיוחד לניסיון זה  הוא בחלק התופס את עיקר הבקשה.  המבקשת טענה לנכות  בתחום האורטופדי ובתחום  הנפשי. הנתבעת שלחה אותה לבדיקות של פסיכיאטר ורופא תעסוקתי ועל-פיהן דחתה את תביעתה. המבקשת סבורה שאסור לנתבעת לשלוח אותה כעת לבדיקת אורטופד, ואסור לה להתגונן בטענות בתחום האורטופדי שלא בוססו בחוו"ד מומחה מתאים ולכן היא מבקשת למחוק מכתב ההגנה  את סעיפים 1, 5(ב),  7(ב),   8(ב) ו - 8(ד).

לא מצאתי בדין בסיס לחייב בעל-דין לגבש עמדתו בטרם משפט, על חוו"ד מומחה. המבקשת טענה לאובדן כושר עבודה. המבטחת נועצה ברופאים וביררה את הטענה. בהעדר הוראה ספציפית בפוליסת ביטוח, לעתים די בבדיקת התיעוד הרפואי שעליו הסתמכה התובעת. כאשר מבטחת מבררת טענות המבוטח היא אינה חייבת תמיד ובהכרח להזקק למומחים בתחומים ספציפיים, או בתחומים שבהם הגיש המבוטח חוות-דעת.  גם כאשר מבטחת נזקקת לעצת רופא,  ההחלטה מי  המומחה הנחוץ לבירור טענה של אובדן כושר עבודה, נגזרת מעובדות המקרה. לעתים, ברור שאם תמצא מגבלה מסויימת (למשל עיוורון) יש לה השפעה על כושר התעסוקה, אך עצם קיום המגבלה טעון בירור.  לעתים המצב הפוך,  קיום המגבלה ברור (למשל,  בקטיעת איבר), אך משמעותה התעסוקתית טעונה בדיקה. ברור שבדוגמא הראשונה נדרשת עזרת רופא עיניים ובשניה עזרתו של רופא תעסוקתי. בית-המשפט עצמו עומד לא פעם בפני התלבטות דומה. 

מקום שבו נזקקה המבטחת לבדיקת המבוטח ע"י שני מומחים בטרם גיבשה את עמדתה, ברור שהחלטתה לא היתה תוצאת גחמה וללא הפעלת כל שיקול דעת. טענת המבקשת שהחלטת המבטחת שאינה מבוססת על חוו"ד אורטופד דווקא היא "בטלה", פשוט לקוחה מעולם הדמיון. מה שהתרחש בפועל, פשוט לגמרי: התובעת טענה לאובדן כושר עבודה. הנתבעת בדקה את הטענה ודחתה אותה. כעת על התובעת להוכיח את טענתה ולנתבעת - אפילו היא חברת ביטוח - יש זכות להתגונן ולהביא ראיות שכנגד, אפילו לא הכינה אותן עוד לפני הגשת התביעה. הניסיון למנוע מהנתבעת להכחיש את הטענות הרפואיות שבפי התובעת ולהביא חוו"ד מטעמה בכל ענין נחוץ,  לא מכוון לקדם את עשיית הצדק או לסייע לבירור האמת, אלא למנוע משפט הוגן.  הבקשה למחיקת הסעיפים האמורים נדחית.

התובעת מבקשת גם את מחיקת סעיף 4(א) לכתב ההגנה, שבו כפרה הנתבעת בסעיף 2 לכתב התביעה, המפרט את חבותה עפ"י הפוליסות.  עיון בשני הסעיפים מראה שמדובר באחת המחלוקות העיקריות בין הצדדים: לא  קיום הפוליסות נתון במחלוקת אלא פירושן וממנו גם נגזרת המחלוקת בשאלת החבות. הניסיון לברר את הביסוס והלגיטימיות של נוסח הסעיפים חופף במידה רבה את  בירור התביעה העיקרית, ואינו הולם בירור סף. לאור זאת גם בקשה זו נדחית.

בסעיף 15 לכתב התביעה טענה התובעת שדחיית תביעתה נעשה בחוסר תום לב ובניגוד לתנאי הפוליסה. בהכחישה טענה זו, בסעיף 11 לכתב ההגנה, הזכירה הנתבעת שהתובעת עצמה הגישה את תביעתה לתגמולי ביטוח למעלה משנה לאחר תחילת אובדן כושר העבודה - ובניגוד לתנאי הפוליסה. הנתבעת מבקשת למחוק סעיף זה שכן  טענת "שיהוי" לא נטענה במכתב דחיית התביעה. 

זה  נכון, אך בלתי רלבנטי, ודרך הצגת הדברים גובלת בהטעיה של בית-המשפט:  גם בסעיף 12  לא טוענת הנתבעת שיש לדחות את התביעה בשל "שיהוי".  בסעיף זה היא משיבה לטענה פולמוסית של התובעת המייחסת לה התנהגות פסולה,  ומציינת לשם איזון את הליקויים בהתנהגות התובעת עצמה. אכן, מי שפותח בטענות ממן זה אינו יכול למחות כשמשיבים לו מידה כנגד מידה.

המבקשת רוצה למחוק את סעיפים 6(א) ו - 6(ב) לכתב ההגנה מפני שיש שם טענה "לא נכונה" שהתובעת לא  עבדה לפני התאונה. התובעת מסכימה למחיקת טענה זו - וכך יעשה - אלא שהיא אינה מסכימה למחיקת כל שאר הטענות שבאותם סעיפים. אכן,  אין כל בסיס למחיקת סעיפים שלמים שבהם טענות אחדות רק מפני שבפרט אחד מהם נפל פגם.

הצדדים מסכימים על מחיקת סעיף 10(ב) לכתב ההגנה - וכך יעשה.

בסעיף 18 לכתב ההגנה טוענת הנתבעת למרמה, עפ"י סעיף 25 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981, בכך שהתובעת מבקשת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה בגין תקופות שבהן עבדה וקיבלה שכר. הנתבעת מבקשת למחוק סעיף זה, כי הטענה לא נטענה במכתב הדחיה או כי אינה מפורטת דיה. הפריט הראשון במכתב הדחיה, היא הטענה שלא התרחש אירוע ביטוח כהגדרתו בפוליסה המצוטטת במלואה. אחת החלופות שנזכרות בהגדרה היא, שלא מתקיים מקרה ביטוח אם המבוטח עובד בפועל או מקבל בפועל שכר. מכאן שלא נכון שהטענה העובדתית שבסעיף 18 לא נטענה במכתב הדחיה ומותר לנתבעת להסתמך עליה גם בכתב הגנתה. 

תביעה לתגמולי ביטוח עקב כך שאדם אינו עובד ואינו מקבל שכר, מקום שבו הוא כן עובד ומקבל שכר, כנראה תתואר בפי אדם מהיישוב כתביעת מרמה.  עם זאת, פועלו המשפטי של סעיף 25 לחוק ייחודי ודומה שמבטחת המבקשת להסתמך עליו, חייבת לעשות זאת במפורש במכתב שבו היא דוחה את התביעה (והרי לכאורה, העובדות שעליה מבוססת הטענה היו ידועות לה באותו זמן).  לאור זאת, לא  תהיה הנתבעת רשאית להסתמך בהגנתה על סעיף 25 לחוק.

לסיכום:  הטענות שפורטו בגוף ההחלטה בנוגע לסעיף 6 ולסעיף 18 וגם סעיף 10(ב) כולו, ימחקו.  יתרת הבקשה נדחית.

שני הצדדים ביקשו שיפסקו להם הוצאות.  הוראות המפקח על הביטוח וההלכות שעליהן מבוססת בקשה זו באו להבטיח "משחק הוגן", בין מבוטח ומבטחת. מקצת הטענות של התובעת היו כאמור מוצדקות, אלא שהיא ניסתה "לתפוש מרובה", ופשוט ניסתה לשלול מהנתבעת זכויות אלמנטריות שיש לכל נתבע ובלי מימושן לא יתכן משפט הוגן.  אגב כך סיבכה את הבקשה והרחיבה אותה אל מעבר לראוי. בנסיבות אלה אין צו להוצאות.

הצדדים ישלימו את ההליכים המקדמיים והנתבעת תגיש את חווה"ד מטעמה בהקדם. לאחר שיהיו בפני בית-המשפט חווה"ד, יודיעו הצדדים כיצד הם מבקשים להמשיך בהליך. ת"פ 3..7.13.

ניתנה היום, ז' אייר תשע"ג, 17 אפריל 2013, בהעדר הצדדים. התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: